企业名称（盖章）：

统一社会信用代码：

注册地址：

所属行业：□农、林、牧、渔业  □制造业  □建筑业  □批发和零售业      □交通运输、仓储和邮政业  □信息传输、软件和信息技术服务业         □金融业  □房地产业  □居民服务、修理和其他服务业       □文化、体育和娱乐业  □科学研究和技术服务业             □租赁和商务服务业    □其他

申报类别：

□企业总部 

□总部型机构 母公司名称：                       

申报指标：

注册成立时间：     年    月

民营资本比例：     %

上年末资产总额：         亿元

上年度营业收入（销售收入）：         亿元

分支机构数量：        个

其他指标：

上年度纳税总额：        万元

员工人数：        人

企业所获荣誉（附证明材料）：

经营情况（主营业务内容、运作模式、行业地位、创新亮点等，不够填写可另附页）：

联系人：

职务：

电话：

邮箱：

区商务主管部门推荐意见：

                                              （盖章）

                                                   年    月    日